Zlomenina dolní čelisti – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba
Zlomenina dolní čelisti – patologický stav, ke kterému dochází při porušení celistvosti dolní čelisti. Pacienti si stěžují na výskyt bolestivého otoku v poškozené oblasti, zvýšení bolesti při žvýkání a otevírání úst. Skus je narušen, v dutině ústní dochází k ruptuře sliznice s obnažením okraje kosti. Zuby na poškozeném fragmentu jsou pohyblivé. Diagnóza „zlomeniny dolní čelisti“ je stanovena na základě stížností, místního stavu a rentgenových dat. Primární léčba zlomeniny dolní čelisti spočívá v úlevě od bolesti, antiseptickém ošetření ran a dočasném dlahování. Trvalé fixace fragmentů je dosaženo konzervativně nebo chirurgicky.
ICD-10
S02.6 Zlomenina dolní čelisti
- Příčiny zlomeniny dolní čelisti
- Klasifikace zlomenin dolní čelisti
- Příznaky zlomeniny dolní čelisti
- Diagnóza zlomeniny dolní čelisti
- Léčba zlomeniny dolní čelisti
- Ceny za ošetření
Přehled
Zlomenina dolní čelisti je poranění kosti doprovázené úplným nebo částečným narušením její celistvosti. Mezi maxilofaciálními poraněními jsou nejčastěji diagnostikovány zlomeniny dolní čelisti. Kombinovaná poranění maxilární kosti a mandibuly jsou detekována u 15 % vyšetřených. Hlavní skupinou pacientů jsou muži ve věku 20 až 40 let. U dětí dochází ke zlomeninám dolní čelisti v 15 % případů.
Z hlediska prevalence jsou na prvním místě zlomeniny těla (nad 65 %), na druhém místě jsou poranění úhlu (37 %) a na třetím místě zlomeniny ramene. Porušení integrity duševního oddělení je diagnostikováno u každého dvacátého pacienta. Poměr jednostranných a oboustranných poranění dolní čelisti je 1:1. Asi čtvrtina pacientů vyžaduje chirurgické řešení zlomeniny dolní čelisti.
Zlomenina dolní čelisti
Příčiny zlomeniny dolní čelisti
Ke zlomenině dolní čelisti dochází v důsledku působení síly, jejíž velikost přesahuje plastické vlastnosti kostní tkáně, k čemuž dochází například v důsledku čelních a bočních nárazů do dolní třetiny dolní čelisti, kdy těžké předměty pád z výšky na obličej v případě nehody. Umístění linie zlomeniny odpovídá oblasti kosti se sníženou hustotou. Úhel mandibuly, kondylární a kloubní výběžky a brada jsou náchylnější k traumatickým poraněním.
Ve stomatologii se setkáváme i s patologickými zlomeninami dolní čelisti, vzniklými působením sil nepřesahujících fyziologické. Podobné poškození je pozorováno při resorpčních procesech kostní tkáně u pacientů se zánětlivě-destruktivními onemocněními (osteomyelitida, radikulární cysty) nebo v případě rozvoje maligního nádoru.
Zlomeniny dolní čelisti jsou nejen přímé, ale i odražené. U přímé zlomeniny je narušena celistvost kosti v místě dopadu traumatické síly. Lokalizace odražených zlomenin dolní čelisti přímo závisí na oblasti a směru nárazu. Při bilaterální kompresi mandibulární kosti v oblasti molárů se maximální napětí kostní tkáně koncentruje v oblasti střední čáry. Při přímém vystavení sile s vysokou amplitudou v oblasti brady jsou nejzranitelnější krky dolní čelisti. Jednostranná zlomenina krčku se často odráží a vzniká v důsledku bočního nárazu. Dislokace fragmentů ve zlomenině dolní čelisti je určena trajektorií traumatické síly, oblastí poškozené oblasti a skupinou svalů připojených k jejímu povrchu.
Klasifikace zlomenin dolní čelisti
Podle lokalizace se zlomeniny dolní čelisti dělí do 2 skupin:
- Zlomeniny těla. Častěji jsou otevřené, klinicky doprovázené rupturou sliznice a krvácením. Existují střední (čára zlomeniny probíhá mezi centrálními řezáky), mentální (narušení integrity je pozorováno v oblasti mezi špičákem a premolárem nebo mezi premoláry), laterální (zóna poškození je lokalizována v oblasti moláry), úhlové (kost je poškozena v oblasti úhlu) zlomeniny dolní čelisti.
- Zlomeniny větve. Tato kategorie zahrnuje porušení integrity větve mandibulární kosti (lomová linie má paralelní nebo kolmý směr vzhledem k podélné ose) a její dva procesy – kloubní a koronoidní. Na druhé straně může dojít ke zlomenině kloubního procesu na úrovni základny, krku nebo hlavy. Častěji jsou diagnostikovány uzavřené zlomeniny mandibulárního ramene.
Zlomeniny dolní čelisti se také dělí na lineární (je pozorována jedna linie lomu), rozmělněné (vznikne několik úlomků, které se protínají pod různými úhly) a kombinované, otevřené a uzavřené, jednostranné a oboustranné.
Příznaky zlomeniny dolní čelisti
Při zlomenině dolní čelisti si pacienti stěžují na bolestivý otok v oblasti poškození. Nepříjemné pocity se zesilují při žvýkání nebo kousání jídla. Pokud je narušena celistvost velkých cév, dochází ke krvácení. Při laterální lineární zlomenině dolní čelisti získává obličej asymetrickou konfiguraci. Traumatické poranění alveolárního nervu inferior způsobuje znecitlivění mentální oblasti a dolního rtu. Barva kůže se mění v důsledku tvorby modřin a hematomů.
V případě otevřených zlomenin jsou detekovány ruptury ve sliznici odhalující okraj kosti. Krvácení je určeno přechodným záhybem. Artikulace v důsledku zlomeniny dolní čelisti je narušena. Charakter uzávěru zubů je určen úrovní a symetrií poškození. Pacienti mají stupňovitý chrup. Kontakt fisury-tuberkulózy je přerušený. Zuby umístěné v linii lomu jsou pohyblivé (stupně 2-3). Často jsou detekovány úplné luxace zubů.
Diagnóza zlomeniny dolní čelisti
Diagnóza zlomeniny dolní čelisti se provádí na základě stížností pacienta, místního stavu a rentgenových údajů. Během fyzikálního vyšetření zubař identifikuje charakteristické vnější orální příznaky zlomeniny dolní čelisti: otok měkkých tkání v oblasti poškození, změna barvy a ztráta celistvosti kůže. Dochází k odchylce střední čáry. Při palpačním vyšetření je možné odhalit nepravidelnosti a retrakce kosti. Pokud linie zlomeniny dolní čelisti prochází v oblasti úhlu nebo větve, mírný tlak na bradu vede ke zvýšené bolesti v místě poranění. Naopak, pokud má pacient psychickou zlomeninu, oboustranný tlak v úhlových oblastech způsobuje silnou bolest ve frontální oblasti.
K určení místa zlomeniny dolní čelisti používají zubní lékaři diagnostický test, při kterém se na žvýkacích plochách dolních molárů přiloží špachtle podél transverzálu. Lehké poklepání na vyčnívající část špachtle při zavřených zubech způsobuje pacientovi bolest v místě, kde prochází linie lomu dolní čelisti. Pro diagnostiku integrity kloubního procesu se palpuje oblast kůže před tragusem. K určení trajektorie pohybu kloubní hlavice se používá test, při kterém zubař umístí ukazováčky do zvukovodů oběti. Pacient pomalu provádí pohyby ve vertikální a příčné rovině. Absence pohybu kloubní hlavice potvrzuje přítomnost poškození kondylárního procesu.
CT sken obličejového skeletu (3D rekonstrukce). Posunutá zlomenina kondylárního výběžku dolní čelisti
Rentgenová data mají klíčový význam v procesu diagnostiky zlomeniny dolní čelisti. Často je pořízeno několik snímků v různých projekcích (přední, boční rentgenové snímky). Pokud je podezření na mentální zlomeninu dolní čelisti, provede se cílený rentgenový snímek spolu s rentgenovým vyšetřením. K určení integrity kondylárního výběžku se používají speciální umístění (podle Schullera, Parma). Rentgen zlomeniny dolní čelisti odhalí porušení celistvosti kosti ve formě tenkého proužku projasnění. Je nutné odlišit zlomeninu dolní čelisti od jiných poranění kostí maxilofaciální oblasti, stejně jako od modřin měkkých tkání. Fyzikální vyšetření provádí orální a maxilofaciální chirurg.
Léčba zlomeniny dolní čelisti
Léčba zlomenin dolní čelisti zahrnuje antiseptické ošetření ran a úlevu od bolesti. Pro dosažení stabilní repozice a fixace fragmentů jsou okraje kosti vyhlazeny a je eliminováno vkládání měkkých tkání mezi fragmenty. Zuby umístěné na linii zlomeniny musí být odstraněny. Aby se zabránilo přidání sekundární infekce, je sliznice v místě ruptury sešita.
Primární imobilizace u zlomeniny dolní čelisti spočívá ve vytvoření pevného bloku skládajícího se z dolní čelisti přitisknuté k maxilárním kostem. K tomu se používají bandážové obvazy nebo metoda spojení mezičelistní ligatury. U lineárních zlomenin těla čelisti bez posunu, stejně jako u úhlových zlomenin dolní čelisti bez posunu, se k fixaci a znehybnění úlomků používá dvoučelisťové drátěné dlahování čelisti.
Vzhledem k nízké účinnosti manuální repozice fragmentů u angulárních a kondylárních zlomenin dolní čelisti s posunem se častěji používá chirurgická léčebná metoda. Mezi hlavní techniky otevřené osteosyntézy se používají kostní stehy, minidlahy a polyamidové nitě. Pro spojení fragmentů pomocí kostního stehu se provedou řezy měkkých tkání a kost se skeletonizuje z bukální a orální strany. Fragmenty jsou odstraněny z linie zlomeniny dolní čelisti a okraje kosti jsou vyhlazeny. Na obou stranách linie poškození jsou ve fragmentech vytvořeny otvory pro upevnění drátu. Po nasazení mukoperiostální chlopně se rána sešije. Pro dosažení tužší imobilizace u zlomeniny dolní čelisti se navíc používají zubní dlahy.
Minidlahy jsou indikovány pro šikmé, tříštivé zlomeniny ramene a těla mandibuly. Řez se vede pouze na bukální straně po oddělení mukoperiostálního laloku, zlomenina je ošetřena. Na úlomcích jsou vyvrtány otvory na obou stranách linie lomu dolní čelisti a minidlahy jsou fixovány pomocí šroubů. Mukoperiostální lalok je umístěn na místo a jsou aplikovány stehy.
Aby se zabránilo rozvoji posttraumatické osteomyelitidy, jsou pacientům předepsány antibakteriální léky. Účinnost léčby zlomenin dolní čelisti závisí na včasnosti specializované péče, povaze zlomeniny a přítomnosti komplikací. Primární kalus se při zlomenině dolní čelisti vytvoří do 20 dnů, sekundární během 6-8 týdnů. Pokud je pacient se zlomeninou těla léčen včas, je prognóza příznivá. Poškození větve a jejích procesů může vést k trvalému funkčnímu poškození.
