Výhřez dělohy (výhřez genitálií): příčiny, příznaky, léčba, diagnostika onemocnění

Genitální prolaps je poměrně běžná gynekologická patologie. V současné době, na pozadí prodlužující se délky života, se incidence zvýšila na 56,3 %. Prolaps pánevních orgánů se může vyvinout v mládí, ale je častější u žen po menopauze, což je spojeno s nedostatkem sekrece estrogenu. Bez léčby nemoc plynule progreduje, proto jsou ve stáří nejčastěji diagnostikovány těžké, obtížně léčitelné formy výhřezu.

Definice pojmu

Normálně jsou genitálie ve vertikální poloze, s dělohou umístěnou přísně ve středu pánve. Jeho dno nepřesahuje rovinu vstupu do malé pánve a zevní hltan nepřesahuje interspinální linii (čáru spojující osy superior-anterior kyčelních kostí pánve).

Prolaps dělohy je charakterizován posunem její polohy, kdy fundus klesá pod 4. křížový obratel a zevní os pod linii páteře. V tomto případě děloha neklesá pod vchod do pochvy. Prolaps dělohy je často doprovázen prolapsem poševních stěn.

Prolaps je výrazné posunutí dělohy směrem dolů, při kterém částečně nebo úplně přesahuje vestibulum pochvy.

Příčiny

Děloha je držena ve své normální poloze díky svému vazivovému aparátu a myofasciálnímu rámu hráze. Jeho polohu navíc určuje tón, který zase závisí na hormonální sekreci.

Bezprostřední příčinou prolapsu je slabost vazivového aparátu dělohy a svalů pánevního dna na pozadí zvýšeného intraabdominálního tlaku. Často jsou tyto dva faktory doprovázeny hormonálními poruchami (nedostatek estrogenů).

Příčiny dysfunkce perineálních svalů:

• poranění pánevního dna vzniklá po operacích s perineálním přístupem, dále po komplikovaném těhotenství a porodu (použití porodnických kleští a vakuového extraktoru, rychlý porod, ruptury hráze a porod velkého plodu);
• dysplazie pojivové tkáně a vrozená porucha struktury kolagenu;
• genetická predispozice (30 % familiárních forem onemocnění);
• chronické patologie doprovázené poruchou mikrocirkulace a inervace pánevního dna.

Faktory přispívající ke zvýšení intraabdominálního tlaku:

• těžká fyzická práce, těžké zvedání;
• chronická plicní onemocnění doprovázená neustálým kašlem;
• chronické patologie gastrointestinálního traktu, doprovázené zácpou a plynatostí;
• onemocnění jater s tvorbou ascitu;
• obezita;
• novotvary břišní dutiny.

Další patologií, která přispívá k prolapsu pánevních orgánů, je ohýbání dělohy. Normálně je fundus dělohy nasměrován dopředu a nahoru (anteverzně-anteflexní poloha). U různých poruch se diagnostikuje ohyb dělohy při otočení jejího dna dozadu a dolů (retroverze-retroflexe). V této poloze je narušen krevní oběh, zhoršuje se výživa tkání a vytvářejí se podmínky pro prolaps dělohy.

0

Mezi hlavní vazy, které fixují dělohu, patří kardinální, rektouterinní a pubocervikální. Skládají se z pojivové tkáně a svalových vláken. Selhání těchto vazů a myofasciálního aparátu pánevního dna (pánevní a urogenitální bránice) se zvýšeným nitrobřišním tlakem vede k vytlačení dělohy za pánevní dno. Často je tento proces doprovázen prolapsem poševních stěn. Prolaps přední stěny pochvy pod tlakem z močového měchýře pohybujícího se dolů se nazývá cystokéla a prolaps zadní stěny pod tlakem z konečníku se nazývá rektokéla.

Příznaky

Prolaps dělohy je spojen s pocitem tíhy v podbřišku, s neustálým nepohodlím a pocitem cizího tělesa v oblasti pochvy nebo třísel. Dlouhodobé onemocnění je doprovázeno tíživými, bolestivými bolestmi v tříslech a křížové kosti.

Některé ženy v reprodukčním věku si stěžují na bolestivou a silnou menstruaci a ve vážných případech na neplodnost.

Při úplném prolapsu začne děložní sliznice ulcerovat a často se infikuje, což je doprovázeno stížnostmi na bolest a krvácení.

80 % žen má příznaky stresové inkontinence moči, která s progresí onemocnění ustupuje od potíží se zahájením močení až po akutní retenci moči v důsledku obstrukce močových cest. U mnoha žen gynekologové diagnostikují hyperaktivní močový měchýř, což je stav, kdy častá potřeba močit výrazně snižuje kvalitu života.

U každého třetího pacienta s prolapsem pánevního orgánu se objeví proktologické příznaky: zácpa, bolestivé a obtížné vyprazdňování konečníku, inkontinence plynů a řídká stolice.

30 % žen uvádí dyspareunii.

Fáze vývoje a formy

Existují dvě formy prolapsu dělohy: úplný a neúplný.

Při neúplném prolapsu sestupuje pod genitální štěrbinu pouze poševní část děložního čípku.

Výstup děložního čípku a těla dělohy za genitální štěrbinu se nazývá úplný prolaps. Lékaři diagnostikují tento stav vizuálním vyšetřením. Úplný prolaps dělohy je doprovázen everzí poševních stěn.

Chcete-li zvolit taktiku léčby, je nutné určit fázi onemocnění. V každodenní práci používají gynekologové klasifikaci podle M.S. Malinovského, u kterého se rozlišují tři stupně prolapsu dělohy.

První stupeň odpovídá prolapsu, při kterém je vnější os děložního čípku pod páteřní rovinou a stěny pochvy dosahují genitální štěrbiny.

Ve stupni II přesahuje genitální štěrbinu pouze děložní hrdlo.

Stádium III je diagnostikováno, když se děložní hrdlo a celé jeho tělo nachází pod genitální štěrbinou.

K popisu stadia prolapsu dělohy můžete použít Baden-Walkerovu klasifikaci, která je založena na stanovení vzdálenosti mezi vyhřezlým orgánem a panenskou blánou při fyziologickém stresu.

1. 1. stupeň – prolaps orgánu v polovině vzdálenosti od panenské blány.
2. 2. stupeň – sestup orgánu do panenské blány.
3. 3. – orgán sestupuje pod panenskou blánu do poloviny vzdálenosti od panenské blány.
4. 4. stupeň – úplná ztráta orgánu.

Možné komplikace

Komplikace, které se mohou vyvinout ve stádiích I-II prolapsu dělohy:

• zánětlivé procesy v pohlavních orgánech s následnou infekcí (endocervicitida, endometritida);
• zánětlivé procesy v močovém systému (uretritida, cystitida, pyelonefritida), rozvoj urolitiázy a hydronefrózy v důsledku obstrukce močových cest;
• zhoršená reprodukční funkce (potíže s početím, potraty, předčasný porod, komplikace během porodu).

V pozdějších stadiích, kdy děloha přesahuje genitální štěrbinu, se ke stávajícím komplikacím připojují poranění, ulcerace s krvácením a proleženiny děložní sliznice. Možné uškrcení dělohy s nekrózou tkáně. Úplný prolaps dělohy je často provázen cystokélou a rektokélou, které mohou být komplikovány akutní retencí moči a střevní neprůchodností s tvorbou fekálních kamenů.

Prolaps a těhotenství

Počáteční stupeň prolapsu dělohy nebrání početí dítěte, nicméně těhotenství a porod mohou nastat s komplikacemi. Při těžkém prolapsu (stupeň II nebo vyšší) ženy často hledají léčbu neplodnosti.

Hlavní příčiny neplodnosti s těžkým prolapsem:

• nepravidelný sexuální život;
• zánětlivé procesy v genitáliích;
• hormonální poruchy;
• selhání dělohy jako nádoby pro plod.

Při otěhotnění je nutné se co nejdříve objednat ke gynekologovi, aby se zabránilo přerušení těhotenství v prvním trimestru z důvodu zhoršeného prokrvení dělohy. V pozdějších stádiích se často rozvíjí isthmicko-cervikální insuficience (neschopnost děložního čípku udržet plod v dutině děložní), která ohrožuje předčasný porod. Další komplikací těhotenství je děložní krvácení, které se může vyvinout s placentou previa nebo s předčasným odloučením normálně umístěné placenty.

Způsob porodu určuje lékař. Spontánní porod je zpravidla možný pouze s mírným prolapsem dělohy. V ostatních případech, kdy je vysoká pravděpodobnost zhoršení stupně prolapsu nebo rozvoje děložního krvácení na pozadí nízké kontraktility dělohy, odborníci doporučují císařský řez.

Výhřez a intimní život

Navzdory skutečnosti, že intimita s prolapsem dělohy je možná, 41,9 % pacientek s prolapsem dělohy není sexuálně aktivních. Je důležité, aby ženy s prolapsem pánevních orgánů komunikovaly s partnerem, aby našly polohy, které jsou pohodlné pro oba. Nejbezpečnější jsou polohy, kdy oba partneři leží na boku nebo když je žena nahoře. Při intimitě je zakázáno používat hluboké průniky a silné přírazy. Pokud žena pociťuje nepohodlí nebo bolest, měla by přestat mít sex a v případě potřeby se poradit s lékařem.

Diagnostika

Při diagnostice prolapsu dělohy se lékař zajímá o gynekologickou anamnézu pacientky, ptá se na povahu její práce, na přítomnost doprovodných onemocnění provázených zvýšeným nitrobřišním tlakem a objasňuje povahu operací, které podstoupila. Je důležité zjistit, zda je onemocnění dědičné.

Hlavní potíže potvrzující diagnózu:

• nepohodlí v pochvě nebo tříslech;
• tíha v dolní části břicha;
• bolestivá bolest v tříslech nebo křížové kosti;
• menstruační nepravidelnosti;
• dyspareunie;
• poruchy močení.

Při fyzikálním vyšetření gynekolog věnuje pozornost charakteristickým rysům dysplazie pojivové tkáně, pokud existuje.

Při gynekologickém vyšetření lékař zhodnotí stav zevních a vnitřních pohlavních orgánů, zjišťuje stupeň prolapsu dělohy a kontroluje stav myofasciálních struktur bránice pánve. Po vyšetření lékař odebírá stěry na flóru a cytologii děložního čípku.

Při rektovaginálním vyšetření dostává lékař informace o stavu análního svěrače, peritoneálně-perineální aponeuróze a levator anus.

Při určování stupně prolapsu všichni pacienti podstoupí test na kašel nebo Valsalvův manévr na schůzce s gynekologem.

Při zánětlivých změnách na močových cestách se provádí celkový rozbor a kultivace moči.

Instrumentální diagnostické metody:

• transvaginální ultrazvuk (posouzení stavu pochvy, těla a krčku reprodukčního orgánu, svěrače močového měchýře a parauretrálních tkání, diagnostika skrytých fasciálních defektů);
• Rentgenové vyšetření;
• komplexní urodynamická studie (posouzení funkce močových cest);
• endoskopické vyšetření dělohy, močového měchýře a konečníku;
• perineometrie (hodnocení síly a tonusu svalů pánevního dna).

Konzervativní léčba

Než přistoupí ke konzervativní i chirurgické léčbě, doporučují lékaři všem pacientům, bez ohledu na stupeň prolapsu a věk, aby podstoupili léčbu extragenitálních patologií, které způsobují zvýšený nitrobřišní tlak, a také upravili svůj pracovní rozvrh tak, aby omezili fyzickou zátěž. aktivita.

Konzervativní léčba se používá u žen s nekomplikovaným prolapsem dělohy a poševních stěn I-II stupně.

Nemedikamentózní léčebné metody:

• Kegelova cvičení;
• gymnastika podle Atabekova;
• procvičování svalů pánevního dna pomocí posilovacích strojů.

Digitální perineometr slouží k domácímu procvičování svalů pánevního dna. Tento trenér zpětné vazby pomáhá obnovit tonus a sílu svalů pánevního dna. Léčba spočívá v provádění cviků s rychlou a pomalou svalovou kontrakcí a relaxací. Zařízení zobrazuje příkazy na displeji, dává hlasové pokyny a zaznamenává výsledky.

U žen, které nemohou samostatně stahovat zapojené svaly, se doporučuje použití elektromyostimulátoru. Toto zařízení vám umožňuje stahovat potřebné svaly, když jsou jejich tonus a síla slabé.

V pre- a postmenopauzálním období doporučují lékaři k léčbě hypoestrogenismu hormonální substituční terapii, zejména vaginální formy léků obsahujících estrogen.

Alternativou k chirurgické léčbě prolapsu dělohy je instalace pesarů.

Indikace pro použití pesarů:

• prolaps dělohy jakéhokoli stupně se symptomy nebo asymptomatický;
• přítomnost kontraindikací k chirurgické intervenci;
• stresová inkontinence moči;

Relativní kontraindikace k instalaci pesarů:

• vaginitida;
• dekubitální vředy;
• nesnášenlivost estriolu;
• demence.

K dosažení požadovaného účinku musí lékař vybrat správný tvar a velikost pesaru. Pro menší a střední stupně prolapsu se používají pesary prstencové nebo pohárkové, pro výraznější pak houbovité a krychlové pesary.

Konzervativní léčba, která je založena na metodách tréninku svalů pánevního dna a použití pesarů, pomáhá odstranit nepříjemné příznaky, zastavit progresi onemocnění a odložit operaci.

Chirurgická léčba

Chirurgická intervence se provádí k odstranění anatomické vady a nápravě funkčních poruch pánevních orgánů. Volba taktiky chirurgické léčby prolapsu dělohy závisí na stupni prolapsu, věku ženy, jejím celkovém zdraví a touze mít v budoucnu děti. Pokud pacientka neplánuje těhotenství, pak při prolapsu dělohy provádějí gynekologové základní operaci – poševní hysterektomii (odstranění dělohy) s přední kolporafií (sešití přední stěny pochvy) a kolpoperineorafii (sešití svalů hráze a zadní poševní stěna) s levatoroplastikou (posílení selhávajících svalů pánevního dna). Fixace vaginální kopule se provádí vazivovým aparátem nebo syntetickými chlopněmi. K prevenci prolapsu poševních stěn po odstranění dělohy se provádí culdoplastika – zpevnění zadní poševní klenby dle McCalla, Halbana, Moshkoviche. Chirurgové při operaci uzavírají retrouterinní prostor přišitím komplexu uterosakrálních a kardinálních vazů k zadní ploše pobřišnice.

Pokud si pacientka přeje v budoucnu otěhotnět, pak chirurgická léčba spočívá v operaci zachovávající orgán – zpevnění dělohy syntetickými chlopněmi.

Operace pro ženy ve věku 45-55 let se provádějí ve 2 fázích. V první fázi se děloha fixuje abdominálním přístupem a ve druhé fázi se vaginálním přístupem obnovují anatomické struktury pánevního dna.

U starších pacientů (nad 70 let) s těžkými formami prolapsu je indikována chirurgická intervence zahrnující střední kolporafii (operace Lefort-Neugebauer). Při chirurgické léčbě se provádí částečná obliterace pochvy. Medián kolporaphy je minimálně invazivní intervence. Jedná se o poměrně účinnou metodu, ale po operaci není možné sledovat stav pochvy a děložního čípku.

Pokud je u pacientky diagnostikována zjevná nebo „skrytá“ forma močové inkontinence, pak spolu s korekcí genitálních vad provádějí gynekologové uretropexe.

0

Vzhledem k tomu, že prolaps dělohy je polyetiologické onemocnění, prevence se provádí v různých směrech. Hlavními preventivními opatřeními jsou posilování svalů pánevního dna (speciální gymnastika, fitness, pohybová terapie, léčba perineometrem) a léčba stavů zvyšujících nitrobřišní tlak (udržování normální hmotnosti, vyhýbání se těžké fyzické práci, léčba zácpy). Zvláštní pozornost je věnována pečlivému vedení porodu, sešívání perineálních trhlin po vrstvách a včasné léčbě prolapsu pánevních orgánů a dalších gynekologických patologií. Mezi speciální metody zaměřené na udržení funkce myofasciálního aparátu pánevního dna patří léčba pomocí laseroterapie a elektrostimulace.