Pseudomembranózní kolitida – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Pseudomembranózní kolitida je akutní zánět tlustého střeva způsobený oportunními klostridiemi a vyskytující se při užívání antibiotik nebo (méně často) jiných léků. Klinické projevy se mohou lišit. Typicky jsou bolesti břicha a prodloužený průjem detekovány v kombinaci se známkami celkové intoxikace. V závažných případech je možné vážné poškození střevní stěny, závažné metabolické poruchy a smrt. Onemocnění se diagnostikuje na základě příznaků, údajů z vyšetření, testů krve a stolice a endoskopického vyšetření. Léčba je vysazení antibiotik, dieta, etiotropní terapie, korekce metabolických poruch.

ICD-10

K52.8 Jiná specifikovaná neinfekční gastroenteritida a kolitida

• Příčiny
• Příznaky kolitidy
• diagnostika
• Léčba pseudomembranózní kolitidy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Pseudomembranózní kolitida je závažnou komplikací užívání antibiotik, méně často léčby léky jiných skupin, v důsledku čehož se u pacienta rozvine specifická dysbakterióza doprovázená zánětem tlustého střeva s tvorbou charakteristických filmů na sliznici. Dysbiózu a záněty sliznice způsobují anaerobní grampozitivní bakterie Clostridium difficile. V těžkých případech je pseudomembranózní kolitida doprovázena těžkou intoxikací, poškozením střevní stěny až perforací, celkovou dehydratací a těžkými poruchami elektrolytů, často v kombinaci s poruchami metabolismu bílkovin. Možná smrt. Léčba je prováděna specialisty v oboru klinické proktologie a gastroenterologie.

Příčiny

Příčinou pseudomembranózní kolitidy je narušení normální střevní mikroflóry doprovázené nadměrným množením oportunní bakterie Clostridium difficile. V naprosté většině případů dochází při užívání antibiotik k dysbióze, která předchází rozvoji pseudomembranózní kolitidy, v některých případech se však vlivem cytostatik, imunosupresiv a laxativ může změnit složení střevní mikroflóry.

Nejčastěji pseudomembranózní kolitidu způsobují antibiotika jako klindamycin, amoxicilin, ampicilin, linkomycin a léky ze skupiny cefalosporinů. Méně často se pseudomembranózní kolitida vyvíjí při užívání chloramfenikolu, erytromycinu, tetracyklinu a penicilinu. Kvůli potlačení symbiontních mikrobů se Clostridium difficile začíná množit ve střevech. Tyto bakterie se nacházejí v malém množství v gastrointestinálním traktu přibližně 3 % populace.

Rozmnožující se klostridie uvolňují toxické látky, které mají negativní vliv na střevní sliznici a způsobují rozvoj pseudomembranózní kolitidy. Některá antibiotika zvyšují škodlivé účinky toxinů, což dále zhoršuje výsledné poruchy. Střevní stěna ztrácí své bariérové ​​vlastnosti a začíná intenzivně vylučovat tekutinu do lumen střeva. Toxické sloučeniny se vstřebávají do těla, což způsobuje rozvoj intoxikace. Tekutina se přesouvá do střevního lumen, vzniká dehydratace a dochází k poruchám elektrolytů.

V závažných případech jsou u pacientů s pseudomembranózní kolitidou zjištěny poruchy metabolismu bílkovin. Kardiovaskulární systém trpí. Je možné vytvořit toxický megakolon a perforovat střevní stěnu s vylitím střevního obsahu do dutiny břišní. Příčinou smrti u pseudomembranózní kolitidy může být zánět pobřišnice způsobený infekcí dutiny břišní mikroorganismy obsaženými ve stolici nebo dehydratace a dysfunkce různých orgánů a systémů v důsledku intoxikace a hrubých metabolických poruch.

Pseudomembranózní kolitidu lze považovat za nozokomiální infekci. Onemocnění se často vyvíjí během léčby v nemocničním prostředí, zejména při pobytu na stejném oddělení s pacienty trpícími touto patologií. Faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku pseudomembranózní kolitidy a zároveň zhoršují její průběh, jsou stáří, dekompenzovaná somatická onemocnění, gastrointestinální onemocnění, nekontrolované užívání antacidů, selhání ledvin, zhoubné nádory, poruchy imunity (včetně AIDS), oslabení organismu po rozsáhlých chirurgických zákrocích, stejně jako stavy různého původu vyžadující intenzivní péči.

Příznaky kolitidy

Klinický obraz pseudomembranózní kolitidy je určen závažností patologie. U mírných forem je pozorován průjem a křečovité bolesti břicha na pozadí zhoršení celkového stavu těla. Stolice je vydatná, vodnatá, případně s hlenem. Celková intoxikace pseudomembranózní kolitidou se projevuje ve formě zvýšené tělesné teploty, slabosti, slabosti, bolesti hlavy, nevolnosti a zvracení. Závažnost průjmu a syndromu intoxikace se může lišit. Po vysazení antibiotik všechny příznaky zmizí.

U těžkých forem onemocnění a pseudomembranózní kolitidy střední závažnosti přetrvávají klinické příznaky 1–2 i více týdnů po ukončení antibiotické terapie. Pacienti trpí vysilujícím průjmem. Výkaly získávají specifický vzhled „rýžové vody“, nažloutlé nebo nazelenalé barvy. Ve stolici pacientů s pseudomembranózní kolitidou jsou detekovány nečistoty hlenu a krve. Ztráta značného množství tekutin s výkaly způsobuje rozvoj dehydratace a poruch metabolismu voda-elektrolyt, projevující se slabostí, zrychleným tepem, poklesem krevního tlaku, poruchou svalového tonusu a paresteziemi. Křeče jsou možné. Dochází ke snížení množství vylučované moči.

Charakteristickými rysy těžké formy pseudomembranózní kolitidy jsou rychlejší průběh a výskyt krve ve stolici od prvních dnů onemocnění. Dochází k rychlému nárůstu intoxikace v kombinaci s intenzivními křečovitými bolestmi v levé polovině břicha (hlavně v projekci sigmoidálního tračníku). Závažnou komplikací pseudomembranózní kolitidy může být vznik patologické expanze střeva (megakolon), následovaná rupturou střeva a rozvojem peritonitidy. Rozvoj megakolonu je indikován zhoršením stavu pacienta s hypertermií až 39 stupňů a více v kombinaci se snížením frekvence stolice a zvýšením objemu břicha.

Někteří pacienti s pseudomembranózní kolitidou mají reaktivní artritidu. Někdy je pozorována exsudativní enteropatie – nezánětlivé poškození střev, doprovázené poruchami metabolismu bílkovin a hypoproteinovým edémem způsobeným ztrátou velkého množství bílkovin gastrointestinálním traktem. Jsou známy případy rychlého rozvoje pseudomembranózní kolitidy s rychlou dehydratací, rozvojem hyperkalémie a následnou zástavou srdce.

diagnostika

Diagnózu stanoví proktolog nebo gastroenterolog s přihlédnutím k anamnéze (užívání antibiotik nebo jiných léků, které mohou vyvolat rozvoj onemocnění), stížnostem, údajům z fyzikálního vyšetření a dalším diagnostickým postupům. Při externím vyšetření pacienta s pseudomembranózní kolitidou lékař zaznamenává hypertermii, arteriální hypotenzi, tachykardii, zvětšený objem břicha a palpační bolest. Obecný krevní test určuje leukocytózu. Vyšetření stolice odhalí krev a hlen. Bakteriologické vyšetření stolice odhalí Clostridium difficile.

Při endoskopickém vyšetření u pacientů s pseudomembranózní kolitidou je vizualizována sliznice pokrytá charakteristickými nažloutlými fibrinózními filmy (pseudomembrány). K potvrzení diagnózy obvykle stačí sigmoidoskopie, protože pseudomembranózní kolitida postihuje nejčastěji distální části tlustého střeva. V pochybných případech a je-li to nutné, se provádí kolonoskopie ke zhodnocení stavu horních částí tlustého střeva. Pokud existuje podezření na vývoj megakolonu, jsou předepsány radiologické studie (CT, radiografie).

Léčba pseudomembranózní kolitidy

Léčba této patologie je převážně konzervativní. Pacientům jsou vysazena antibiotika, předepsána speciální dieta a doporučeno více tekutin, aby se předešlo dehydrataci. U mírných forem pseudomembranózní kolitidy nejsou etiotropní léky obvykle potřeba. U středně těžkých a těžkých forem onemocnění se používá metronidazol. Pokud existují kontraindikace k použití tohoto léku, provádí se terapie vankomycinem. Pro obnovení normální střevní mikroflóry jsou předepsány přípravky bifidum a laktobacily.

U těžkých forem pseudomembranózní kolitidy se provádí infuzní terapie k obnovení objemu tekutin, odstranění intoxikace, úpravě ztrát bílkovin a poruch elektrolytů. U pseudomembranózní kolitidy komplikované toxickým megakolonem je indikována chirurgická intervence – segmentální resekce postižené části střeva. Perforace střeva je indikací k neodkladné operaci – odstranění postižené části střeva, výplach a drenáž dutiny břišní jako prevence rozvoje zánětu pobřišnice.

Prognóza a prevence

Prognóza pseudomembranózní kolitidy je dána závažností onemocnění. Průměrná pravděpodobnost úmrtí pacientů s touto patologií při absenci léčby je asi 30%. Mírné formy pseudomembranózní kolitidy se obvykle zotaví po ukončení antibiotické terapie. U kolitidy střední závažnosti přetrvávají klinické příznaky několik týdnů a jsou možné následné recidivy. Těžké formy pseudomembranózní kolitidy často končí smrtí pacientů. Šance na úspěšný výsledek s megakolonem a perforací střeva se dále snižují, protože chirurgické zákroky musí být prováděny v podmínkách prudkého oslabení těla pacienta. Perforace tlustého střeva je navíc často komplikována peritonitidou i při časném chirurgickém zákroku, což je způsobeno přítomností velkého množství bakterií ve střevním obsahu.

Hlavním preventivním opatřením je odůvodněné předepisování antibiotik, zvolené s ohledem na individuální kontraindikace, stav pacienta a riziko rozvoje pseudomembranózní kolitidy. Současné užívání léků k prevenci dysbakteriózy je nezbytné, zejména při dlouhodobé léčbě antibiotiky. Do vysoce rizikové skupiny pseudomembranózní kolitidy patří pacienti nad 65 let a pacienti trvale užívající léky ze skupiny antagonistů histaminových receptorů. Pacientům z této skupiny se nedoporučuje předepisovat antibiotika, která často vyvolávají pseudomembranózní kolitidu.