Erysipel u dětí – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Erysipel u dětí je kožní léze, která je způsobena β-hemolytickým streptokokem skupiny A (Streptococcus pyogenes). Mezi rizikové faktory onemocnění patří diabetes mellitus, akutní a chronické dermatózy a ložiska streptokokové infekce (tonzilitida, zánět středního ucha, sinusitida). Erysipelas se projevuje jasně červenými oteklými skvrnami na kůži, vysokou horečkou a nespecifickými příznaky intoxikace. Diagnostika je založena na klinickém vyšetření, podle indikací se provádějí klinické a biochemické krevní testy. Léčba zahrnuje systémovou antibiotickou terapii, ošetření kůže antiseptiky a protizánětlivými léky a fyzioterapeutické metody.

ICD-10

A46 Erysipelas

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky erysipelu u dětí
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika

  Přehled

  Erysipelas je typická patologie lidí středního a staršího věku. V pediatrické praxi se infekce vyskytuje 10krát méně často než u dospělých. Prevalence erysipelu u dětí nepřesahuje 2 případy na 10 tisíc obyvatel mladších 18 let, s vrcholem výskytu v kojeneckém věku a dospívání. Rizikoví jsou pacienti s imunosupresí, chronickými somatickými patologiemi a dermatózami. I přes svůj vzácný výskyt neztrácí erysipel svůj význam v praktické pediatrii a dětské dermatologii.

  

  Erysipel u dětí

  Příčiny

  Hlavním původcem erysipelu je Streptococcus pyogenes, který patří do skupiny A β-hemolytické streptokoky Patogen způsobuje infekce v různých lokalizacích a 15-20 % dětí je asymptomatickými nosiči bakterie. V moderní pediatrii se při studiu případů erysipelu často určuje smíšená bakteriální flóra: Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa a Bacillus cereus.

  Erysipelas u dětí se vyskytuje v důsledku exogenní nebo endogenní infekce. V prvním případě jsou rizikovými faktory poškození kůže: rány, oděrky, ulcerace a jiné typy vyrážek s porušením integrity epidermální bariéry. Pravděpodobnost onemocnění se zvyšuje při dlouhodobém vystavení slunečnímu záření, přehřátí nebo hypotermii. Při endogenní infekci proniká patogen do kůže ze zdroje chronické infekce – streptokoková sinusitida, tonzilitida, kaz, otitida.

  V posledních letech je erysipel často diagnostikován u dětí s diabetes mellitus 1. typu s neuspokojivou kontrolou glykémie. Na povrchu kůže takových pacientů je 2,5krát více mikroorganismů, včetně nebezpečných hemolytických streptokoků. Jelikož se ochranné vlastnosti kůže při cukrovce snižují minimálně o 20 %, pro vznik erysipelu stačí drobná oděrka nebo škrábanec, kterým bakterie proniknou hluboko do tkáně.

  Patogeneze

  Hemolytický streptokok proniká do kůže a začíná se množit v lymfatických kapilárách retikulární a papilární dermis. Způsobuje serózní zánět, který je způsoben působením faktorů patogenity, odpovídajícími vaskulárními a imunitními reakcemi. Rozvoj systémových projevů je spojen s toxickými a pyrogenními účinky složek buněčné stěny, zvýšenou tvorbou biologicky aktivních prozánětlivých sloučenin.

  Mikroskopicky erysipel u dětí odhaluje otok a hyperplazii buněk bazální a trnové vrstvy epidermis. Ztenčení granulární vrstvy je také pozorováno s relativním zvýšením objemu tkáně v důsledku edému. Detailní studium morfologie odhaluje hydropickou buněčnou degeneraci, částečnou nekrobiózu a nukleární smršťování. Stratum corneum epidermis je ztluštělé a v této oblasti je občas zjištěna akantóza.

  V epidermis a dermis dochází k výraznému otoku, tkáňové infiltraci lymfocyty, histiocyty a plazmatickými buňkami. Infiltrační zóny jsou soustředěny převážně kolem cév. V epidermis se také začnou hromadit glykogen a glykosaminoglykany, které jsou umístěny rovnoměrně ve všech vrstvách. Takové změny zvyšují propustnost tkání a způsobují výskyt PAS-pozitivní granularity.

  

  Erysipelas u dítěte

  Klasifikace

  Při klasifikaci erysipelu u dětí se používají stejná kritéria jako u dospělých. Na základě charakteru lokálních příznaků se rozlišují formy erytematózní, erytematózní-bulózní, erytematózní-hemoragické a bulózní-hemoragické. V pediatrii se však za kazuistiku považuje pouze erytematózní varianta erysipelu. Další parametry používané ke klasifikaci onemocnění:

  • Podle stupně opilosti – mírné, střední a těžké formy.
  • Podle prevalence – lokalizované, rozšířené, metastatické.
  • Podle průtoku – primární, opakované, rekurentní.
  • Podle povahy toku – nekomplikovaný, komplikovaný.

  Příznaky erysipelu u dětí

  Klinické projevy erysipelu se skládají ze dvou syndromů: intoxikace a lokální kožní léze. V typických případech začíná onemocnění horečkou, která je doprovázena bolestí hlavy, nevolností a zvracením a ospalostí. Erysipelas u dětí je charakterizován rychlým nárůstem teploty na 39,5-40 °C a více, silnou horečkou se zimnicí, slabostí a silným pocením. U kojenců do 1 roku je možné prudké zhoršení stavu a rozvoj toxického šoku.

  Kožní projevy erysipelu jsou lokalizovány převážně na obličeji (20-30 %), dolních končetinách (60-70 %), hýždích a zevních genitáliích. U novorozenců je typické poškození pupeční rány a u kojenců – oblasti s plenkovou vyrážkou. Na těle se objeví růžová skvrna, která rychle přechází do jasně červeného erytému se zubatými a dobře definovanými okraji („plameny“). Postižená kůže je na dotek horká, oteklá a bolestivá při palpaci.

  Zánětlivý proces dosahuje maximální intenzity ve dnech 2-4 onemocnění. Kůže získává karmínovou barvu, stává se lesklou a napnutou. Často se zjistí zvětšení a citlivost regionálních lymfatických uzlin. Erytém je nejvýraznější na periferii, kde se tvoří červený vyvýšený hřeben. Někdy se u dítěte vyvinou 2-3 samostatné skvrny, které rychle splývají do společné postižené oblasti.

  Komplikace

  V 5-8 % případů dochází k lokálním komplikacím: přechod zánětu do podkožní tukové tkáně se vznikem infekční celulitidy, vznik flegmóny nebo abscesu. Pokud jsou porušeny reologické vlastnosti krve a souběžná systémová onemocnění, zvyšuje se riziko tromboflebitidy a vaskulární trombózy v postižené oblasti. Aktivace streptokokové flóry je spojena s poškozením dalších orgánů s rozvojem glomerulonefritidy a akutní revmatické horečky.

  Závažnější průběh erysipelu je pozorován u malých dětí, které trpí syndromem těžké intoxikace. Může se u nich objevit hyperpyretická horečka, opakované zvracení, rychlé šíření bakterií s rozvojem septikémie a sepse. Pravděpodobnost takových komplikací však nepřesahuje 0,5 %. U imunokompetentních starších dětí probíhá většina případů erysipelu bez relapsů nebo dlouhodobých negativních následků.

  diagnostika

  Kombinace kožních příznaků a známek intoxikace vyžaduje konzultaci s dětským lékařem, dětským dermatologem a ve vzácných případech i s chirurgem. Velký význam má sběr anamnézy, objasnění rychlosti a fází vývoje onemocnění a provedení obecného vyšetření k identifikaci charakteristických místních příznaků erysipelu. V typických případech je diagnóza stanovena na základě klinických projevů. Podle indikací je diagnostický program doplněn o následující metody:

  • Sérologické reakce. K potvrzení streptokokové etiologie onemocnění se provádějí krevní testy na antigeny antistreptolysin O, antistreptohyaluronidáza a Streptococcus pyogenes. Standardní bakteriologické testy nejsou předepisovány z důvodu nízkého informačního obsahu.
  • Krevní testy. K potvrzení nebo vyloučení rizikových faktorů je zapotřebí další výzkum. Hemogram hodnotí celkovou hladinu leukocytů a poměry různých frakcí imunitních buněk a biochemický krevní test hodnotí glykémii nalačno. Pokud existuje podezření na patologii imunitního systému, provede se imunogram.

  Diferenciální diagnostika

  Vzhledem k ojedinělému výskytu erysipelu u dětí stojí lékař před nelehkým diagnostickým úkolem. Především jsou vyloučeny typické kožní patologie: popáleniny, mikrobiální ekzém, streptokokové impetigo, tříselná atletická noha a další typy mykóz. Je nutné odlišit erysipel od erysipeloidu, nekrobacilózy, pasteurelózy a bodnutí hmyzem. V případě komplikovaného průběhu onemocnění se diferenciální diagnostika provádí s chirurgickými onemocněními měkkých tkání.

  

  Odběr krve pro výzkum

  Léčba erysipelu u dětí

  U mírných forem infekce se léčba provádí ambulantně, u středně těžkých a těžkých infekcí se léčba provádí v nemocnici. Vzhledem k tomu, že patologie je způsobena bakteriální flórou, je dětem předepsána antibiotická terapie. Používají především léky ze skupiny penicilinů, které vykazují baktericidní aktivitu proti streptokokům a jsou schváleny pro všechny věkové skupiny. Léčebný program je doplněn antipyretiky, antihistaminiky a detoxikační terapií.

  Systémová léčba je dle indikací doprovázena lokální medikamentózní terapií. V akutním období se používají antiseptické roztoky a lotiony s třepanými směsmi na bázi antibiotik, glukokortikoidů a anestetik. Léčba je zaměřena na odstranění zánětlivých projevů, snížení pocitu tepla, bolesti a nepohodlí v postižených oblastech těla. Pro urychlení eliminace ložisek erysipelu se používá fyzioterapie (UHF, ultrafialové ozařování, laserová terapie).

  Prognóza a prevence

  Ve většině případů má erysipel u dětí příznivý průběh. Pokud je léčba zahájena včas, horečka netrvá déle než 4-5 dní, poté se stav vrátí k normálu. Kožní projevy trvají déle, ale časem zcela vymizí a nezanechávají žádné stopy. Prevence erysipelu spočívá ve vyhýbání se kontaktu s pacienty se streptokokovou infekcí, zvýšení imunity a komplexní léčbě chronických bakteriálních ložisek v těle.

  Literatura
  1. Erysipel u dětí / V.V. Nikolov // Dětský lékař. – 2016. – č. 4.

  2. Streptokokové infekce v klinické praxi/ V.P. Malá // Klinická imunologie. Alergologie. Infektologie. – 2012. – č. 4.